临床营养：从营养补充走向“营养治疗”

      如今，临床营养治疗已成为医学诊疗的重要组成部分。重症患者的病情复杂多变，生命体征不稳，营养治疗策略必须因时而变、灵活调整。在雅培医学营养近日召开的2024ASPEN学术年会中国专家高峰论坛上，临床营养及相关领域专家进行了主旨演讲，就肌少症、糖尿病、炎症性肠病等疾病的营养支持策略进行了探讨。

　　营养干预可提高骨骼肌质量和功能

　　肌肉的肌力和肌量受多种因素影响，而与年龄增加相关的骨骼肌质量和强度的丧失，可引起肌少症的发生。一项对1069例60岁以上的中国郊区人群的研究表明，男性肌少症的患病率为6.4%，女性为11.5%，随着我国人口老龄化进程加快，肌少症的发病率将逐年升高。由于营养不良通常与肌少症同时发生，且营养不良及其导致的肌蛋白合成降低是引起肌少症发生和进展的重要原因和强预测因素，也是其干预的重要措施之一，因此，对存在营养不良或营养不良风险的肌少症患者进行合理的营养支持非常重要。

　　复旦大学附属中山医院吴国豪教授介绍，许多情况都会对肌肉的萎缩产生影响，如感染、衰老、手术、普通病房和重症监护室（ICU）的治疗以及慢性病等。营养不良评定诊断标准（GLIM）指出，营养不良的诊断标准主要基于非自主的体重减轻、低体重指数、肌肉量减少三项表现型指标，以及食物摄入或吸收减少、疾病或炎症两项病因型指标，当满足至少一项表现型指标和一项病因型指标时，即可诊断为营养不良。

　　GLIM以肌肉质量评估为重点，但与其他表现型指标相比，肌肉质量评估在临床实践中并不常见，尤其在缺乏专业临床营养医师或缺乏机体组成检测方法的情况下更为少见。吴国豪指出，不同肌肉质量测定结果换算、中或重度营养不良区分及低肌肉量诊断的临界值（cut-off值）尚无统一标准。除关注肌肉含量外，肌肉形态即肌肉结构、质量和组成等均可影响肌肉功能，从而进一步影响患者临床结局。

　　一项对506例癌症患者进行的前瞻性、多中心、随机对照临床研究显示，接受了个体化营养支持治疗的患者肌肉量和肌力得到了提升，同时患者的身体表现得到了改善，30天的死亡率显著下降。“营养干预可提高骨骼肌质量和功能，从而降低死亡率和减少功能衰退。鉴于手术创伤会导致骨骼肌减少，且手术前后骨骼肌丢失会减少患者总体生存期，临床需重视术前预康复。”吴国豪说。

　　约10%—20%肿瘤病人死于营养不良

　　肿瘤是全世界位列第2位的主要致死疾病。肿瘤本身以及抗肿瘤治疗（手术、化疗、放疗等）多种因素可共同导致肿瘤病人营养不良高发，对生命质量与治疗不良反应影响巨大。研究显示，约10%—20%的肿瘤病人死于营养不良而非肿瘤本身，因此，营养治疗在肿瘤综合治疗全过程的管理中具有举足轻重的作用。在肿瘤诊断明确时，就应评估病人营养状况，并在抗肿瘤治疗期间以及康复期同时给予营养治疗。

　　癌性恶病质是肿瘤患者预后不良的重要因素，该类患者的骨骼肌衰减问题同样备受关注。基于此，吴国豪团队建立了基于影像组学的癌性恶病质预警及防治体系，以评估机体各组成在癌性恶病质预警、诊断、分期、预后预测中的价值。为尽早发现恶病质并及时干预，中山医院团队建立了癌性恶病质风险预测模型，以预测患者生存结局。

　　一项关于“脂肪组织分布、肌少症和营养状况对靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞治疗（CD19 CAR-T）后临床结局的影响”的回顾性队列研究则显示，接受了CD19 CAR-T治疗后的难治性B细胞淋巴瘤患者，其高总脂肪、内脏脂肪与更好的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）相关，而肌少症则与低OS和PFS相关。这表明，肿瘤患者的基线营养状况会影响外源性免疫细胞的反应和存活，因此，在CD19 CAR-T治疗前，需要预先为患者提供康复训练和营养干预，以避免营养不良和肌少症对患者的治疗结局产生不良影响。

　　吴国豪指出，骨骼肌丢失在外科及肿瘤患者中发生率较高，可降低患者生活质量，并影响其预后。补充β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）、益生菌、靶向骨骼肌口服营养补充（MT-ONS）以及抗阻锻炼，均有助于延缓骨骼肌衰减。同时，从营养干预、功能锻炼和心理舒缓等方面进行多模态干预，予以全程营养管理，可有效改善患者预后。

　　稳定血糖是管理患者高血糖症的关键

　　近年来，糖尿病患病率逐年增高，且发病日趋年轻化。中国医学科学院北京协和医院陈伟教授介绍，在接受营养支持的患者中，超三成可发生高血糖症，亟需引起重视。肠内与肠外营养、糖尿病史、危重疾病、既往使用类固醇类药物等因素，均可导致营养支持患者发生高血糖症。高血糖症会导致患者出现多种不良结局，如增加糖尿病发病风险、提高重症死亡率、增加感染风险、增加住院费用和时间。

　　陈伟指出，内分泌学会临床实践指南推荐营养支持患者应注重血糖监测，对于接受肠内或肠外营养的患者，根据其是否伴有糖尿病或高血糖症病史，给出明确的血糖监测及管理指导。此外，最新版美国糖尿病学会（ADA）指南定义了门诊及住院患者的血糖控制指标，并强调应重视患者血糖管理。

　　控制血糖应避免血糖过高，同时也要警惕低血糖的发生。“因此，稳定血糖是管理患者高血糖症的关键，优化营养支持患者血糖管理策略势在必行。”陈伟指出，首先，可通过个体化的胰岛素治疗方案，如餐时胰岛素、矫正胰岛素，控制营养支持患者血糖水平。其次，选择合理的肠内营养（EN）配方是缓解患者高血糖症的重要举措之一，可选择碳水化合物较低的配方并根据反应调整胰岛素剂量。糖尿病专用配方（DSF），含碳水化合物较低，而脂肪、单不饱和脂肪酸、不溶性纤维和益生元含量较高。多项随机对照试验证实，该配方在临床实践中获益显著。目前，无足够证据明确营养成分如何影响住院时间、死亡率和感染并发症，未来需更多的研究以探索DSF在患者中的临床价值。

　　陈伟还介绍了重症患者和低血糖症的营养支持策略。重症患者的喂养难题是营养不良，该类患者在不同病程阶段具有不同的营养及能量需求，在急性期，早期EN应尝试纠正微量营养素或维生素缺乏，提供充足的蛋白质和适量的非蛋白质热量，因为营养良好的患者可以产生合理的内源性能量；在慢性期，需要增加蛋白质或热量，以减轻体重损失并促进恢复。营养不良筛查至关重要，根据病前营养不良情况，如果EN失败，可以安全地添加PN；在恢复期，需要在数月至数年内大幅增加蛋白质或热量的供给，以促进功能和长骨量的恢复。

　　能量摄入不足可能导致低血糖症，临床上应注重预防。如果患者能够口服任何食物或有肠内喂养通路，补充15克碳水化合物，并在15分钟后进行复查；如果患者无法经口进食任何食物，可使用葡萄糖注射液进行治疗。

　　为IBD患者提供规范化个性化营养治疗

　　炎症性肠病（IBD）属于非特异性慢性肠道炎性疾病，包含溃疡性肠炎（UC）及克罗恩病（CD）两种类型。由于该病可损害患者肠道，引起腹痛、腹泻，甚至血便等多种症状，故IBD患者营养障碍不仅常见，而且部分患者的营养障碍复杂且严重，并会因此产生严重的不良后果。临床研究发现，70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手术治疗的CD患者均存在营养不良或者营养风险。因此，根据IBD患者的具体病情制定兼顾规范化和个性化的营养治疗方案是临床上非常重要的治疗策略。

　　纽约大学Tisch医院肠内通道/全肠外营养团队主任Jennifer Katz教授介绍了于去年更新修订的IBD临床营养指南，该指南主要从IBD的预防、IBD患者的总体营养、IBD活动期的饮食建议、IBD活动期的医学营养治疗策略、IBD患者手术相关营养管理策略、肠道菌群调节、缓解期的饮食建议及其他特殊建议共7个方面提出了专家建议。

　　首先是如何通过饮食预防IBD，指南建议，饮食应包含丰富的水果、蔬菜，同时应增加n-3多不饱和脂肪酸并减少n-6多不饱和脂肪酸的摄入；尽量减少食用过度加工类食物和乳化剂（例如羧甲基纤维素）。

　　对于IBD患者，应在诊断伊始进行营养筛查，并在随后定期复查。营养不良可导致IBD预后恶化、并发症和死亡率升高、生活质量下降。因此，营养不良的IBD患者应接受合适的治疗。通常情况下，人体每日摄入30—35千卡/千克能量。当IBD患者对能量摄入需求发生改变时，应根据间接测热法并结合体力活动因素进行具体界定。处于缓解期的成年IBD患者，其每日蛋白质需要量与健康人群无异（约1克/千克）；而处于活动期的成年IBD患者，其每日蛋白质需要量较健康人群稍高，约1.2—1.5克/千克。

　　Jennifer Katz表示，该指南是针对IBD患者较专业、较全面的临床营养建议，特别是对于低中度患者症状的预防和减轻有较大指导作用。