临床营养在慢病管理中的策略与作用

　　目前，我国各类慢病患者数量呈快速上升和年轻化趋势，且治疗达标率低，病情控制效果不理想，这无疑加重了民众的经济和精神负担。临床手术虽然可以快速解决重大疾病问题，但针对各种慢病的解决却非“一日之功”。营养治疗作为慢病防治的重要手段，合理利用营养治疗可以实现慢病的有效防控，减少并发症的发生，减轻病人痛苦及医疗费用的支出。合理营养是健康的基本保证，是疾病康复的坚强后盾。只有提供合理的能量和营养素，机体损伤的组织和器官才能修复，各个组织的功能才能够得到有效还原。

实际临床中营养支持率低 需要实现“六个转变”

　　《国民营养计划（2017—2030年）》中的临床营养行动作为总体的框架指南，梳理了4个重要方向：一是建立以营养风险筛查、营养评定、营养不良诊断、营养治疗和疗效监测，一体化、规范化的临床营养支持治疗路径。只有建立这个路径，临床营养才能在规范标准道路上行稳致远。二是制定完善高血压、糖尿病、脑卒中及癌症等慢病营养干预指南，并落地实施。三是建立“医院—社区—家庭”营养相关慢病长期营养管理模式。四是推动特殊医学用途配方食品和治疗膳食的规范化应用。

　　这4件事相辅相成、关联一致，只有将其实现有机联合，并且作为行业行动的指南，才能有效推动临床营养学科的发展。

　　通过国内25个中心的调查可以看出，实际临床中营养支持率很低，目前整体规范的路径和支持的程序还没有完全建立。在临床中对患者的营养支持，很多都是患者的主管医生和护士根据自己的经验来进行判断，因此“该用营养而没有用”的问题比比皆是。通过对出院患者的调查发现，康复患者有超过30%出现体重丢失，75%出现进食量减少的情况，可能增加患者肿瘤复发的风险，而影响远期临床结局。

　　在全球范围，通过对众多慢性病患者的调查发现，整个慢病管理中的核心问题就是饮食营养问题。大约有75%的患者对如何选择营养饮食有非常强烈的需求，但他们对于如何合理饮食，如何使营养、运动和药物治疗、手术治疗相协调缺乏经验。他们会受到社会上诸多信息干扰，也会关注如何平衡营养和美味，但这些问题往往是患者本身以及管理患者的医护人员所不能回答的，这应该受到临床营养师们的高度关注。

　　所以临床营养在整个慢病管理中，在患者心目中的权重地位仍有很大的提升空间。对于营养师来说不仅要增强自身的业务能力，还要去推动同行医生和护士提高营养技能，借助他们的力量扩大营养在临床的影响力。

　　在新的历史条件下，临床营养需要实现“六个转变”：一是从单纯慢病管理，向疾病防治及疫情防控并重转变；二是从特殊生理时期如孕产妇、婴幼儿等，向全生命周期营养管理转变；三是从特定疾病群体如老年疾病群体，向全体人群转变；四是从单纯营养治疗，向整体生活方式调整转变；五是从医院营养管理，向医院社区家庭营养管理转变；六是从传统营养模式，向网络化远程营养管理模式转变。

建立“大营养”概念 将触角延展到医院之外

　　经过20年的努力，营养支持已经从单纯地改善营养状况，进一步发展到通过改善营养状况，使得患者获得真正的临床收益。如何理解临床收益？第一是改善临床结局（近期、远期），减少感染性并发症，降低死亡率等；第二是提高生活质量，营养不仅仅是为了治病，还要提高人文关怀，要让病人活得有质量、有尊严，要提高患者的生活质量；第三是改善成本效果比，在前两个基础之上要减少花费，使得临床结局和生活质量的改善是基于合理，甚至是可以省钱的。

　　为了达成目标，需借助现代健康中国的国家战略、规范化临床营养诊疗流程，建立（完善）各类临床营养质控标准，建立“大营养”概念以及多学科团队营养管理模式，把触角从医院深入到社区家庭，同时借助互联网及远程医疗和宣教扩大远程医疗的范围并且提升效果。

　　具体来说，一方面，需要建立营养筛查、营养评定—营养不良诊断、营养干预和监测异常完整规范的途径。在原有的营养风险筛查基础上，建立营养不良诊断的相应标准和方法。疾病诊断与营养管理同步开展，并将临床营养管理纳入疾病防治全过程中。基于质控和循证医学的“大营养”概念，营养要和临床、护理系统结合，利用MDT多学科诊疗模式来开展营养诊疗。要充分利用医生和护士作为主导的诊断治疗过程，加入营养专科医生和营养专科护士进行营养支持、监测以及后续的随访，形成一个非常清晰的MDT团队。通过这样的管理使患者既可以得到营养状况的改善，也能得到临床结局和生活质量的提升。

　　营养支持的触角还要延展到医院之外，目前发现超过80%的患者离开大医院的系统后，回到了家里、社区里。应在政府强化监督管理之下，以医院为中心，建立多学科的营养诊疗团队，同时加强社区分级诊疗，开展家庭营养支持。要建立临床营养师和医生以及护士组合的团队，基于患者的个体化情况共同讨论营养干预方案，加强出院后进入家庭或社区或养老院的随访，长期跟踪以改善患者远期的临床结局。全社会参与扩大宣传、群策群力，提高新技术的应用，利用“互联网+”、可穿戴设备及大数据分析等远程管理患者，提升预防和治疗效果。